"Se o tumor está ali, por que não tirar logo?"
Essa é a pergunta que quase todo paciente faz ao receber o diagnóstico de câncer de reto e ouvir que, antes da cirurgia, precisará passar por semanas de quimioterapia e radioterapia. A reação é compreensível. Parece contra intuitivo esperar quando existe um tumor que pode ser removido.
Mas décadas de pesquisa oncológica responderam a essa pergunta de forma contundente. O estudo alemão CAO/ARO/AIO-94, publicado no New England Journal of Medicine, comparou as duas abordagens: quimiorradioterapia antes versus depois da cirurgia. Os resultados mostraram que o tratamento antes da cirurgia reduziu a recidiva local de 13% para 6%, com menos efeitos colaterais e maior taxa de preservação do esfíncter anal.
Desde então, a quimioterapia e a radioterapia antes da cirurgia (tratamento neoadjuvante) se tornaram o padrão de cuidado mundial para o câncer de reto localmente avançado. Neste artigo, vou explicar por que cada semana desse tratamento trabalha a favor do seu resultado.
Neoadjuvante é o tratamento realizado antes da cirurgia, com o objetivo de criar as melhores condições possíveis para o procedimento. No câncer de reto, isso significa combinar quimioterapia e radioterapia (quimiorradioterapia) durante 5 a 6 semanas antes de operar.
Essa abordagem se aplica ao câncer de reto localmente avançado (estágios II e III): tumores que invadem camadas profundas da parede retal e/ou apresentam comprometimento de linfonodos regionais, identificados pela ressonância magnética da pelve e pela tomografia.
Para tumores em estágio inicial (T1-T2, sem linfonodos comprometidos), a cirurgia pode ser realizada diretamente, sem necessidade de tratamento prévio.
Se o câncer de cólon é operado diretamente na maioria dos casos, por que o câncer de reto precisa de tratamento antes? A resposta está na anatomia.
O reto ocupa os últimos 12 a 15 cm do intestino grosso, localizado dentro da pelve, um espaço ósseo estreito cercado por:
● Bexiga (à frente, no homem e na mulher)
● Próstata e vesículas seminais (no homem) ou útero e vagina (na mulher)
● Nervos pélvicos que controlam a função sexual, a ereção, a ejaculação e o esvaziamento da bexiga
● Esfíncter anal, responsável pela continência fecal
Essa vizinhança apertada cria dois problemas que o câncer de cólon não enfrenta com a mesma intensidade:
● Risco alto de recidiva local (retorno do tumor na pelve): pela dificuldade de obter margens cirúrgicas amplas em um espaço confinado
● Risco de perda do esfíncter: tumores do reto baixo podem exigir a amputação abdominoperineal, com colostomia definitiva
A quimioterapia e a radioterapia antes da cirurgia de câncer de reto atacam diretamente esses dois problemas.
Os estudos clínicos de grande porte trouxeram evidências sólidas. Os benefícios são múltiplos e se potencializam:
O estudo alemão CAO/ARO/AIO-94 demonstrou queda na recidiva local de 13% para 6% com o tratamento neoadjuvante. Estudos subsequentes com técnicas modernas mostram taxas de recidiva local abaixo de 5%. Isso significa que, a cada 100 pacientes tratados com neoadjuvância, 7 a 8 a menos terão o tumor voltando na pelve.
A quimiorradioterapia reduz o volume e o estágio do tumor. Um tumor que invadia toda a parede retal e comprometia linfonodos pode regredir a ponto de ficar restrito às camadas superficiais, sem linfonodos positivos. Essa redução facilita a cirurgia e melhora diretamente o prognóstico.
Ao reduzir o tamanho do tumor, o tratamento neoadjuvante pode transformar uma cirurgia que exigiria amputação (com colostomia permanente) em uma cirurgia com preservação do esfíncter e do ânus. Para o paciente, essa diferença é transformadora em termos de qualidade de vida.
Em 15% a 30% dos pacientes, o tratamento neoadjuvante é tão eficaz que, quando o patologista analisa a peça cirúrgica, não encontra mais células tumorais viáveis. Essa resposta patológica completa está associada a excelentes resultados de sobrevida a longo prazo.
● Radioterapia: sessões diárias de segunda a sexta-feira, durante 5 semanas (25 sessões), com radiação direcionada ao reto e à pelve
● Quimioterapia simultânea: geralmente com capecitabina (comprimido via oral) ou 5-fluorouracil (intravenoso). A quimioterapia potencializa o efeito da radiação sobre as células tumorais, tornando-as mais vulneráveis
● Intervalo até a cirurgia: após o término, aguarde de 8 a 12 semanas para que o efeito máximo do tratamento se manifeste. É nesse intervalo que o tumor regride ao máximo
A terapia neoadjuvante total é uma evolução do esquema clássico. Nela, toda a quimioterapia sistêmica é concentrada antes da cirurgia (em vez de dividida entre antes e depois).
Dois grandes estudos sustentam essa abordagem:
● RÁPIDO (Lancet Oncology, 2021): demonstrou que a TNT aumentou a taxa de resposta patológica completa para 28%, contra 14% no esquema convencional
● PRODIGE 23 (Lancet Oncology, 2021): mostrou melhora na sobrevida livre de doença em 3 anos: 76% com TNT versus 69% no esquema padrão
Na prática, o paciente recebe ciclos de quimioterapia sistêmica (FOLFOX ou FOLFIRINOX) antes ou depois da quimiorradioterapia, completando todo o tratamento sistêmico antes de ir para a cirurgia.
Quando a reavaliação após o tratamento neoadjuvante (ressonância, toque retal, retossigmoidoscopia) não detecta mais tumor, surge uma possibilidade que tem revolucionado o tratamento do câncer de reto: a estratégia de vigilância ativa (watch and wait).
Essa abordagem, pioneira da Dra. Angelita Habr-Gama no Brasil, propõe que pacientes com resposta clínica completa confirmada sejam acompanhados de forma rigorosa sem realizar a cirurgia imediatamente. Se o tumor reaparecer (recrescimento), a cirurgia é realizada naquele momento.
Os dados publicados são encorajadores:
● Cerca de 70% dos pacientes em resposta clínica completa mantêm essa resposta a longo prazo e nunca precisam operar
● Os 30% que apresentam recrescimento são operados no momento da detecção, sem prejuízo oncológico comprovado quando o acompanhamento é rigoroso
Essa estratégia não é para todos. Exige:
● Resposta clínica completa confirmada por múltiplos métodos (ressonância, toque, endoscopia)
● Acompanhamento intensivo nos primeiros 2 anos (consultas e exames a cada 2 a 3 meses)
● Centro com experiência e protocolo estruturado para watch and wait
● Paciente comprometido com o acompanhamento e ciente dos riscos
Quando bem indicada, a vigilância ativa permite preservar o reto, o esfíncter, a função sexual e urinária, evitando uma cirurgia de grande porte e suas consequências.
Após a quimioterapia e a radioterapia, a cirurgia é realizada para remover o tumor (ou a área onde ele estava). A técnica mais importante nessa cirurgia é a excisão total do mesorreto (TME), que remove o reto junto com toda a gordura e linfonodos ao redor em um bloco intacto. A qualidade da TME é o principal fator técnico para evitar a recidiva local.
A cirurgia robótica se destaca nesse cenário por razões anatômicas:
● Visão 3D ampliada que permite identificar os planos de dissecção com precisão milimétrica na pelve estreita
● Instrumentos articulados com 7 graus de liberdade, essenciais para operar em espaço confinado
● Preservação dos nervos pélvicos com maior segurança, reduzindo disfunção sexual e urinária pós-operatória
● Qualidade superior da TME, que se traduz em menor taxa de margem comprometida
Para o paciente, isso significa menos dor no pós-operatório, recuperação mais rápida e, principalmente, menor risco de sequelas funcionais.
Não. O intervalo entre o fim da quimiorradioterapia e a cirurgia é planejado e estratégico. Durante esse período, o tumor continua regredindo. Estudos demonstraram que aguardar de 8 a 12 semanas (em vez de operar em 6 semanas) aumenta as taxas de resposta patológica completa sem comprometer a sobrevida. A "espera" trabalha a favor, não contra.
Os mais comuns são fadiga, diarreia, irritação da pele pélvica (dermatite actínica) e desconforto retal. A maioria é temporária e controlável com medicamentos de suporte. Efeitos mais intensos podem exigir ajuste de dose, mas a interrupção do tratamento é incomum. A equipe oncológica acompanha cada sessão.
Muitos pacientes mantêm atividades leves durante a quimiorradioterapia, especialmente nas primeiras semanas. A fadiga tende a se acumular a partir da terceira semana. A decisão depende do tipo de atividade e da resposta individual. Discuta com sua equipe médica para planejar o afastamento, se necessário.
A cirurgia continua sendo o padrão de tratamento para a maioria dos pacientes, mesmo com boa resposta. A resposta clínica completa (tumor invisível nos exames) não garante que todas as células tumorais foram eliminadas, pois podem existir células microscópicas residuais. A estratégia de vigilância ativa (watch and wait) é uma alternativa válida para casos selecionados, com acompanhamento rigoroso.
Quando seu médico propõe quimioterapia e radioterapia antes da cirurgia de câncer de reto, ele está seguindo a melhor evidência científica disponível: menor recidiva, maior chance de preservar o esfíncter, possibilidade de resposta completa. Cada sessão de radioterapia, cada comprimido de capecitabina está trabalhando para que a cirurgia seja mais precisa, menos extensa e com melhor resultado oncológico. Confie no planejamento e tire todas as suas dúvidas com a equipe que cuida de você.
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Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1731-40. DOI: 10.1056/NEJMoa040694.
Bahadoer RR, Dijkstra EA, Punt CJA, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO). Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):29-42. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6.
Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23). Lancet Oncol. 2021 May;22(5):702-715. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6.
Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711-7. DOI: 10.1097/01.sla.0000141194.27992.32.
Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1986 Jun 28;1(8496):1479-82. DOI: 10.1016/S0140-6736(86)91510-2.
Coloproctologista e gastrocirurgião. Doutor e Mestre em Ciências da Saúde, coordenador do Núcleo de Cirurgia Robótica do Hospital Santa Catarina Paulista. CRM-SP 130.063 · RQE 34914 · RQE 35880 · RQE 37825.
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