A endometriose é descrita como a presença de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina. Essas células que crescem e desenvolvem-se dentro do abdome podem aderir-se a parede pélvica e aos órgãos próximos ao útero, podendo desencadear sintomas como dor pélvica crônica e dor na relação sexual, além de queixas urinárias e intestinais, como dor para evacuar, diarréia, constipação, urgência para evacuar e sensação de evacuação incompleta. A infertilidade também está entre as queixas mais frequente.
Acredita-se que aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva e até 50% das mulheres com dor pélvica crônica e infertilidade sejam acometidas por endometriose. Atualmente, tal a endometriose tem sido considerada um problema de saúde pública, tanto pelo prejuízo de saúde física como pelo impacto socioeconômico, diante do custo global do seu diagnóstico, tratamento e monitoramento.
Estima-se que a endometriose profunda com comprometimento intestinal ocorra em 5 a 12% das mulheres com endometriose e é definida como infiltração da camada muscular do intestino ou lesões com mais de 5 mm de profundidade. As lesões intestinais de endometriose acometem o reto e cólon sigmóide distal em mais de 80% dos casos e são representadas por lesões nodulares fibróticas que também podem se infiltrar na vagina e ligamentos uterossacros, além de bexiga, ureteres, apêndice cecal e nervos pélvicos.
Atualmente, não há cura para a endometriose e o tratamento visa um papel sinérgico entre a terapêutica medicamentosa e cirúrgica, com o principal objetivo de aliviar os sintomas e restabelecer a qualidade de vida das pacientes portadoras de endometriose.
O tratamento medicamentoso segue o princípio básico de minimizar a dor com foco na redução da inflamação, supressão de ciclos ovarianos e inibição da ação e síntese de estradiol, reduzindo ou eliminando a menstruação. Dentre as opções de tratamento clínico, pode-se citar: os anti-inflamatórios não hormonais, anti-concepcionais combinados, progestagênios, análogos de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e inibidores de aromatase. Embora seja capaz de reduzir significativamente a dor pélvica, o tratamento hormonal contínuo não induz ao desaparecimento completo de nódulos endometrióticos profundos.
A indicação do tratamento cirúrgico da endometriose profunda intestinal apresenta certo consenso quando a paciente refere quadro de dor grave que não responde aos tratamentos hormonais e analgésicos ou na vigência de crescimento das lesões mesmo durante o bloqueio hormonal. Além disso, são indicações claras de tratamento cirúrgico os quadros de obstrução intestinal, por lesões endometrióticas que estreitam o intestino ou que causam distorção anatômica que causa redução relevante da luz intestinal.
A decisão sobre a realização de tratamento clínico ou cirúrgico da endometriose profunda depende, de forma preponderante, do quadro clínico, assim como do desejo reprodutivo, da idade da paciente e das características das lesões. Em relação à abordagem cirúrgica, deve-se atender às considerações descritas anteriormente e não realizar cirurgia sistemática e obrigatória em todo caso de endometriose profunda, refletindo na potencial morbidade pós-operatória em mulheres jovens previamente saudáveis. Portanto, o tratamento deve ser centrado na paciente e não na doença, na tentativa de manter bons resultados!
A avaliação consiste de exames de imagem com protocolo específico para pesquisa de endometriose, que são fundamentais na definição da melhor estratégia do tratamento, dentre eles podem ser são realizadas a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, ecoendoscopia transretal, ressonância nuclear magnética de pelve e a colonoscopia. Informações da endometriose profunda como tamanho e número de lesões, profundidade da lesão, distância entre a lesão e a borda anal, além de lesões sincrônicas em outros órgãos são essenciais para a equipe multidisciplinar.
O manejo cirúrgico da endometriose profunda é exigente e requer uma equipe multidisciplinar com experiência em cirurgias pélvicas complexas, incluindo ginecologistas, coloproctologistas e em alguns casos urologistas. Além disso, os centros de equipes multidisciplinares com grande volume de cirurgias desse porte também demonstram melhores resultados que grupos com menor quantidade de casos operados anualmente.
Embora algumas mulheres com endometriose profunda intestinal possam permanecer assintomáticas com tratamento clínico, outras evoluem com sintomas moderados a intensos, incluindo dor pélvica e queixas intestinais. Para as pacientes que não conseguem um controle adequado da doença apenas com tratamento medicamento, a cirurgia para endometriose profunda intestinal demonstrou-se efetiva e oferece alívio satisfatório dos sintomas com melhora significativa da qualidade de vida.
Atualmente, o tratamento cirúrgico da endometriose profunda intestinal é realizado por via minimamente invasiva via laparoscópica e robótica. As cirurgias mais frequentemente realizadas por equipes especializadas em tratar endometriose profunda são divididas em 3 grupos:
A cirurgia “sob medida”, escolhendo a técnica mais adequada para cada paciente é a melhor forma de escolher a técnica operatória para tratamento cirúrgico da endometriose profunda intestinal ao se ponderar vários fatores clínicos e o padrão das lesões.
Sem dúvidas! O tratamento cirúrgico é realizado por laparoscopia e cirurgia robótica!
Inclusive acirurgia minimamente invasiva para tratar endometriose profunda possui resultados superiores em relação a cirurgia aberta.
Atualmente, o risco de precisar fazer uma colostomia temporária para cirurgia de endometriose é muito baixo. A sua aplicação é indicada em casos muito selecionados em que houve complicação da cirurgia ou quando o risco de fístula da anastomose (vazamento da área onde foi juntado o intestino) é muito grande.
Dr Fernando Bray faz parte de equipes multidisciplinares muito experientes especializadas no tratamento de endometriose profunda intestinal.
