Diverticulose refere-se à presença de pequenas bolsas (chamadas de divertículos) que se formam em toda a extensão do trato gastrointestinal, porém são mais frequentes no intestino grosso (cólon). A doença pode ser congênita ou adquirida, atingindo tanto homens como mulheres, e surge mais frequentemente com o envelhecimento.
Diverticulite é uma complicação da doença diverticular que se manifesta quando algum dos diferentes divertículos inflama ou infecciona. Ocorre em cerca de 10% a 25% dos portadores de divertículos e pode trazer consequências mais graves, em alguns casos requerendo hospitalização e intervenção cirúrgica.
O s mecanismos exatos da formação dos divertículos até hoje são desconhecidos.
Acredita-se que a alta pressão intermitente anormal no cólon por espasmo muscular ou esforço para defecar possa estimular a formação de divertículos em pontos fragilizados na parede do cólon.
Predisposição genética à diverticulose também parece estar envolvida no desenvolvimento do problema.
Acredita-se também que dieta com quantidades adequadas de fibras reduza o surgimento do problema, já que as fibras produzem fezes mais volumosas que podem se mover mais facilmente pelo cólon. Se uma dieta é pobre em fibras, o cólon exerce mais pressão para mover fezes menores e endurecidas.
Uma dieta com baixo teor de fibras também pode aumentar o tempo que as fezes permanecem no intestino, elevando a pressão em suas paredes.
A diverticulose pode permanecer assintomática por muitos anos, o que a impede de ser descoberta mesmo muito tempo após seu surgimento. Em muitos casos, é revelada somente quando procedimentos ou exames de rotina são feitos para encontrar a causa de algum outro problema de saúde.
Quando se agrava e apresenta sangramento ou evolui para diverticulite, podem ser necessários exames complementares para programar o melhor tratamento.
Somente um especialista pode orientar quanto à melhor opção de tratamento, levando em conta a gravidade de cada situação.
A doença diverticular (DD) é uma doença relacionada com a idade do intestino grosso, que pode afetar metade da população com mais de 65 anos e está classificada como um dos distúrbios intestinais mais comuns nas nações ocidentais. Em sua maioria os pacientes permanecem assintomáticos, entretanto cerca de um quarto destes vão desenvolver sintomas ou complicações que são causa de morbidade e mortalidade. Dado o grande número de indivíduos com DD, isto se traduz em um número considerável de mortes por ano. Em uma estimativa, a mortalidade associada à DD somente na Europa foi de 23.600 óbitos por ano.
Como um fenômeno relacionado à idade, podemos esperar que o ônus da DD sobre a sociedade pode aumentar com o contínuo aumento da expectativa de vida em todo o mundo desenvolvido. Apesar deste ser um problema de saúde pública, relativamente pouco parece ser conhecido sobre os mecanismos de desenvolvimento ou de causalidade da doença.
A DD é descrita como um dos fenômenos do século 20 e o aumento dramático de sua prevalência após a industrialização sugere que alterações da dieta e os hábitos de vida podem representar um papel significativo na sua patogênese.
Os estudos de Painter e Burkitt levantaram a hipótese de que a DD surge devido a pressões luminais excessivas que ocorrem como consequência da deficiência de fibra dietética. Este conceito foi baseado em: (1) o aparente aumento da incidência de DD nos países ocidentais ao longo do século XX, (2) uma aparente diminuição no consumo de fibra na dieta dos países ocidentais em relação ao mesmo período, e (3) uma baixa prevalência observada de DD na África, onde haveria uma ingestão de fibra bruta maior. Em particular, os autores fazem referência a estudos de necropsia enquanto Burkitt trabalhava como médico na África. Posteriormente, Painter e Burkitt observaram uma prevalência comparável de DD entre afro-americanos com a população branca americana.
Há várias deficiências na base de evidências subjacentes a esta hipótese, principalmente quando se considera a população que está sendo estudada. Foi evidenciado o aumento da expectativa de vida das populações ocidentais ao longo do século 20 que pode ser paralelo ao aumento da prevalência de DD. Por outro lado, a expectativa de vida continua ser baixa no continente africano e os números da Organização Mundial da Saúde mais recentes relatam uma expectativa de vida de 51 anos para a África do Sul e Quênia (os países africanos a partir do qual os dados de necropsia foram referenciados por Painter e Burkitt). Assim, há uma menor porcentagem de pessoas que alcançam a velhice nesses países, o que levaria a uma menor prevalência de DD. Outro ponto importante de crítica, em relação a estes estudos, é que a dieta foi uniformizada e comparada entre países (africanos e a Inglaterra), mas não foram coletados dados de um diário de dieta individualmente.
Vários estudos foram realizados comparando a ingesta de fibras e sua relação com a DD, e embora a maior apresente uma relação positiva entre uma menor ingesta de fibras na DD, não é possível descartar que os participantes tenham modificado sua dieta frente a um diagnóstico de diverticulose. O estudo ideal para a avaliação do papel da dieta como fator de risco para DD deveria prospectivamente indivíduos sem diverticulose. Até o presente não temos estes dados, pois isto requer um período longo de observação, em uma amostra grande e variada com a necessidade de exames periódicos para avaliação dos cólons.
Embora a hipótese de deficiência de fibras na dieta seja lógica, com evidências em vários estudos descritos acima, parece ser muito simples para explicar totalmente o desenvolvimento da diverticulose e da DD com suas complicações.
Outros fatores alimentares ou que dizem respeito a hábitos de vida também podem ser importantes e serão discutidos a seguir.
Dentre os fatores dietéticos, além da ingestão de fibras, a carne vermelha tem recebido especial atenção como possível fator de risco para DD. O decréscimo da ingestão de fibras observado após a industrialização está em paralelo ao acréscimo da ingestão de carne vermelha.
Estudos demonstraram que a chance de diverticulose é 25 vezes maior em quem ingere carne vermelha pelo menos 1 vez ao dia do que aqueles que a consomem menos de 1 vez por semana. Outros estudos encontraram associação positiva entre a ingestão de carne vermelha e a DD sintomática e inclusive com admissões hospitalares por DD. O mais interessante é que estes estudos não demonstraram associação com gordura ou proteína animal total, sugerindo portanto que pode se tratar de um efeito tóxico específico da carne vermelha para o cólon.
Há muito os pacientes com DD têm sido aconselhados a evitar as castanhas, milho ou sementes, sob alegação de que estes alimentos poderiam obstruir o forame diverticular ou que fragmentos não digeridos poderiam resultar em trauma, inflamação ou perfuração. Não há evidência de que estes alimentos ou dieta com alto conteúdo de resíduo sejam lesivos à DD. Um estudo com 47.000 homens acompanhados por 18 anos identificou neste período 1.184 complicações da DD. O consumo de milho, pipoca, castanhas ou sementes não aumentou o risco de diverticulite ou sangramentos. Pelo contrário, aqueles que consumiram castanha ou pipoca ao menos 2 vezes na semana tiveram risco reduzido para diverticulite em relação àqueles que consumiram estes alimentos menos de uma vez ao mês (p=0,04 para castanhas e p=0,007 para pipoca). Portanto, não há base científica para recomendação de que indivíduos com diverticulose ou DD evitem estes alimentos.
O consumo de álcool parece estar associado à DD; entretanto os estudos realizados apresentaram resultados distintos. Um estudo demonstrou que alcoolistas têm duas vezes mais diverticulose do que não alcoolistas. Alddori et al. aferiram em seu estudo que indivíduo que consome 30 ou mais gramas de etanol ao dia tem um risco relativo para DD de 1,36 quando comparado a não alcoolistas. Neste estudo, a cerveja e o vinho não estiveram relacionadas à DD, ao contrário dos destilados, que apresentaram uma relação positiva. Outro estudo, na Dinamarca, estabelecu que alcoolistas tiveram taxa de hospitalização por DD 3 vezes maior do que a população geral.
Por outro lado, estudos que tentaram estabelecer vínculo entre hábito etílico e pacientes com e sem complicações da DD e presença ou não de sangramento, não encontraram relação entre ingestão alcoólica e DD.
No estudo mais recente sobre a relação entre o tabagismo e DD, os autores examinaram dados de 36.809 mulheres suecas que participaram de um estudo com mamografia. O período de seguimento foi de 11 anos e a diverticulite foi observada em 561 pacientes (1,6%). Após ajustes para outras variáveis, as tabagistas apresentaram uma frequência aumentada de diverticulite. Para pacientes com doença diverticular não complicada, o tabagismo apresentou um risco aumentado em 25% para diverticulite aguda. Para os pacientes com complicações, como abscesso ou perfuração foi registrado um risco duas vezes maior em tabagistas.
Estudos anteriores já haviam demonstrado que indivíduos que fumam 25 ou mais cigarros ao dia apresentaram m aumento de 50% de risco para DD quando comparados a não fumantes. Além disso, outros estudos revelaram também que o tabagismo é um grande fator de risco para formas complicadas de DD e episódios recorrentes de diverticulite. Ainda que fumantes têm 30% maior probabilidade de desenvolver diverticulose do que não fumantes e são mais comuns os casos de sangramentos por DD.
A obesidade está relacionada à DD, especialmente às formas complicadas e recorrentes. Estudos demonstraram que quando o IMC é maior do que 30, o risco para diverticulite é 4 vezes maior quando comparado a indivíduos com IMC entre 20 e 22,5. Estudos analisando a distribuição de gordura corporal estabeleceram que a obesidade central parece ser mais importante, talvez devido à produção de citoxinas pró-inflamatórias pela gordura visceral.
A atividade física e mais particularmente o esforço físico vigoroso estão inversamente relacionados à DD. Por outro lado, pessoas sedentárias estão diretamente relacionadas ao aparecimento da DD, inclusive com maior risco de hospitalização.
O sangramento por DD e episódios de diverticulite aguda também aparentam estar relacionados à atividade física. Pessoas que faziam exercícios físicos regularmente tiveram uma redução de 25% do risco de diverticulite e de 46% de redução de risco para sangramento quando comparadas a sedentários ou com pequena atividade física.
É importante salientar que a atividade física não vigorosa, incluindo a caminhada, não altera o risco de complicações da DD. Mas pelo contrário, aqueles praticantes de corridas reduziram significativamente o risco de complicações da DD.
Pessoas com residência urbana e com alto índice socioeconômico apresentaram risco maior para diverticulose e DD. É questionado nestes casos o fato de indivíduos habitantes da zona urbana e aqueles com cargos de supervisão façam atividade física menor do que trabalhadores urbanos ou braçais, o que poderia responder ao menos em parte a estes achados.
Enfim, a análise de todos estes estudos nos permite concluir que os hábitos e estilos de vida são fatores importantes no desenvolvimento da diverticulose e das diferentes formas de apresentação da DD e suas complicações.
