A dor que rasga a cada evacuação, o medo de ir ao banheiro, a ferida que parecia melhorar e voltou. Quem convive com esse ciclo há meses conhece a rotina de cor.
A fissura anal crônica é uma das dores mais intensas da proctologia, e o seu tratamento vive um dilema clássico, curar a ferida sem colocar em risco o controle das fezes.
Este artigo explica por que ela não fecha sozinha, o que cada tratamento oferece e onde o laser entrou para mudar essa equação, seguindo o que a literatura da especialidade já mediu.
A fissura é uma úlcera alongada no revestimento do canal anal. Ela se torna crônica quando os sintomas persistem por mais de seis semanas, com fibrose nas bordas da ferida e alterações que a mantêm aberta.
Nessa fase, podem aparecer os companheiros clássicos, o plicoma sentinela na borda externa e a papila hipertrófica dentro do canal, marcas de uma inflamação que se arrasta.
Apesar de benigna, a condição derruba a qualidade de vida. A dor excruciante e repetida interfere no trabalho, no sono e no humor, e pede um tratamento eficaz e de recuperação rápida.
Três engrenagens giram juntas. O trauma da evacuação machuca a ferida, a dor contrai o esfíncter anal interno e o espasmo aperta os vasos que irrigam a região.
Com menos sangue chegando, a ferida isquêmica não cicatriza, dói mais, contrai mais e recebe menos sangue ainda. É por isso que a fissura anal crônica raramente fecha sem que algo interrompa o ciclo.
Todo tratamento eficaz ataca uma dessas engrenagens, amolecendo as fezes, relaxando o músculo ou renovando o leito da ferida. Entenda os fundamentos no artigo sobre o que é a fissura anal.
Típica ou atípica, o diagnóstico vem primeiro
Fissuras típicas ficam na linha média, em geral posterior. Quando a ferida foge desse padrão, secreta demais ou se acompanha de plicomas exuberantes, o alarme diferencial acende.
Fissuras atípicas podem sinalizar doenças inflamatórias intestinais, infecções sexualmente transmissíveis e até neoplasias, e a causa de base precisa ser tratada antes de qualquer procedimento local.
Também vale separar a fissura de outras dores da região, como a crise hemorroidária, confusão comum que o artigo sobre a diferença entre hemorroida e fissura desfaz em detalhes.
A primeira linha combina dieta rica em fibras, hidratação, banhos de assento e pomadas que relaxam o esfíncter, como as vasodilatadoras e os bloqueadores de canais de cálcio.
Boa parte das fissuras responde a esse pacote quando ele é bem orientado e seguido com constância. A ferida fecha porque o ciclo foi interrompido no músculo e nas fezes, sem nenhum corte.
Quando os sintomas resistem, entram as opções de procedimento, e é aqui que a escolha exige critério, porque cada uma mexe com uma engrenagem diferente do problema.
A esfincterotomia interna lateral, o corte parcial do músculo, é o padrão-ouro em eficácia, com taxas altíssimas de cicatrização. O problema está no que ela pode levar junto.
Metanálise com 22 estudos e seguimento mínimo de dois anos encontrou 14% de distúrbios de continência após a técnica, na maioria escapes de gases e pequenas sujidades.
Análise em rede de ensaios randomizados publicada no Journal of Gastroenterology estimou 9,4% de incontinência com a cirurgia, contra cerca de 3% com o tratamento clínico. É esse risco que move a busca por alternativas que poupem o esfíncter.
A fissurectomia remove o tecido doente, as bordas fibróticas, o plicoma sentinela e a papila hipertrófica, sem cortar o esfíncter, transformando uma ferida crônica e isquêmica em uma ferida nova com capacidade de cicatrizar.
Ela traz ótimos índices de cicatrização e é a escolha natural nos pacientes com maior risco de incontinência e naqueles sem hipertonia do esfíncter, em que cortar músculo não faria sentido.
A revisão sistemática da Techniques in Coloproctology sobre o tratamento da fissura anal reforça essa lógica de escalonamento, do clínico ao cirúrgico, pesando eficácia e função.
O laser entrou nessa história em duas frentes, como instrumento cirúrgico na fissurectomia e como auxílio à cicatrização pela fotobiomodulação.
Na cirurgia, o laser de CO2 vaporiza as bordas isquêmicas e fibróticas do leito com penetração de cerca de 0,1 milímetro, renovando a ferida sem atingir o esfíncter anal interno logo abaixo.
Ele ainda sela terminações nervosas e vasos linfáticos no caminho, o que reduz o espasmo e o edema após a cirurgia, com menos dor nas primeiras 72 horas e cicatrizes mais organizadas.
O laser de diodo tem papel complementar, fotocoagulando o tecido fibroso do leito sem corte, e a toxina botulínica pode substituir o corte do músculo com um relaxamento temporário, tema do artigo sobre o botox na fissura anal.
O laser de baixa potência não corta nada. Ele estimula a energia das células, reduz a inflamação e a dor e acelera a fase inicial da cicatrização, efeitos que a dermatologia usa há anos em feridas e cicatrizes.
Na fissura anal crônica, ele entra como aliado do tratamento clínico e da recuperação pós-cirúrgica, em sessões rápidas de consultório, sem anestesia e sem desconforto, repetidas a cada 2 ou 3 dias.
A honestidade científica manda dizer que a dosimetria ideal ainda está em construção, com estudos pequenos e protocolos variados. É uma ferramenta promissora, não uma promessa pronta.
O Dr. Fernando Bray é coloproctologista e gastrocirurgião em São Paulo, com consultório no Jardim Paulista e atuação em hospitais como Albert Einstein, Vila Nova Star, Santa Catarina e São Luiz Morumbi.
O arsenal dele cobre o mapa inteiro deste artigo, do tratamento clínico bem orientado à toxina botulínica, à fissurectomia com laser de CO2 e à fotobiomodulação na cicatrização, sempre com a preservação do esfíncter como prioridade.
Na consulta, ele identifica se a fissura é típica, mede a hipertonia e desenha a escalada certa para o caso, começando pelo menos invasivo que resolve. Conheça a aplicação cirúrgica no artigo sobre o laser para fissura anal crônica.
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A fissura anal crônica não é falta de sorte nem de higiene, é um ciclo mecânico de trauma, espasmo e isquemia. E ciclos se quebram com estratégia, não com sofrimento calado.
As opções atuais permitem curar a ferida sem apostar a continência, escalando do clínico ao laser conforme a resposta. Quanto antes o ciclo é interrompido, mais simples é o caminho.
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Esse texto tem caráter informativo e não substitui uma consulta médica.
Dificilmente. Depois de seis semanas, a fibrose das bordas e o ciclo de espasmo e isquemia mantêm a ferida aberta. O tratamento orientado interrompe o ciclo, e é isso que permite a cicatrização.
O risco existe na esfincterotomia, que corta parte do músculo, com distúrbios de continência relatados em metanálises. Técnicas que preservam o esfíncter, como a fissurectomia, inclusive a laser, e a toxina botulínica, praticamente eliminam esse risco.
Com o ciclo interrompido, a ferida evolui ao longo de semanas, variando com o método e os cuidados com as fezes e a higiene. O acompanhamento confirma a cicatrização e ajusta o plano se a evolução travar.
O CO2 é cirúrgico, vaporiza e corta tecido doente com precisão superficial. A fotobiomodulação usa laser de baixa potência, sem corte, para estimular a cicatrização e aliviar a dor. Um renova a ferida, o outro acelera o fechamento.
Garg P, Garg M, Menon GR. Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease, 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23320551/
Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R, et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures, a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Gastroenterology, 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28396998/
Nelson RL, Manuel D, Gumienny C, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Techniques in Coloproctology, 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28795245/
Coloproctologista e gastrocirurgião. Doutor e Mestre em Ciências da Saúde, coordenador do Núcleo de Cirurgia Robótica do Hospital Santa Catarina Paulista. CRM-SP 130.063 · RQE 34914 · RQE 35880 · RQE 37825.
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