Introdução

Fístula, por definição, é a comunicação anormal existente entre duas superfícies epiteliais, que pode ser cutânea ou mucosa. Fístula anorretal, é afecção caracterizada pela comunicação entre o epitélio intestinal (canal anal ou reto) e a superfície cutânea do períneo, e têm como principal sintoma a drenagem de secreção seropurulenta com odor fétido pela região perianal. A fístula anorretal, assim como os abscessos, têm etiopatogenia comum sendo na grande maioria das vezes (70 a 85%) relacionada a infecção das glândulas anais de Chiari; sendo que o abscesso representa a fase aguda do processo inflamatório-infeccioso, ao passo que a fístula a manifestação da forma crônica da doença. Esta teoria criptoglandular não se aplica a todos os casos, havendo uma série de causas específicas que podem justificar a presença das fístulas, dentre elas temos: doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose, actinomicose, AIDS, linfogranuloma venéreo, sífilis, condiloma acuminado, cirurgias anais prévias, hidrosadenite supurativa, câncer.

CLASSIFICAÇÃO

As fístulas anorretais podem cursar com vários orifícios externos ou internos, que podem uni ou bilaterais, anteriores, posteriores ou laterais; apresentar um ou múltiplos trajetos, relacionados com uma ou múltiplas criptas anais. Classicamente uma fístula é considerada completa quando se reconhece na sua constituição um orifício externo, um trajeto, e um orifício interno, representado pela cripta anal comprometida. Quando não se identifica o orifício interno ou externo, são classificados como incompletas, recebendo a denominação de sinus.

Classificação de Parks et al, 1976:

– Interesfincteriana

– Transesfincteriana alta e baixa

– Supraesfincteriana

– Transesfincteriana

TRATAMENTO

O tratamento tradicional das fístulas anorretais é sempre cirúrgico, e visa eliminar a fístula, prevenir a recorrência, e preservar a continência fecal. O manejo das fístulas perianais simples e baixas (com pequeno envolvimento dos esfíncteres anais) é usualmente bem definido, sendo alta a taxa de cura atingida com a fistulectomia e curetagem. Se a fístula foi adequadamente avaliada no pré-operatório (histórico, exame proctológico e manometria) a chance de um distúrbio de continência é mínimo (<5%). A fistulotomia é um procedimento simples, seguro e efetivo, tendo sido cada vez mais utilizada nas fístulas baixas (interesfecteriana e transesfincteriana baixa) pelos bons resultados observados, por produzir ferida menor que a verificada nas fistulectomias, com consequente retorno mais precoce ao trabalho. Entretanto, o mesmo não pode ser dito a respeito das fístulas anorretais altas (transesfincterianas altas, supraesfincterianas e extraesfincterianas) onde o trajeto fistular envolve uma extensão considerável do esfíncter anal, e cuja operação proporciona maior risco de alteração da continência fecal, e também pelo alto índice de recidiva. Por esse motivo outras alternativas cirúrgicas foram desenvolvidas como o uso de sedenho (seton), e técnica de avanço de retalho retal. Os retalhos de avanço são muito úteis porém são tecnicamente de difícil execução e apresentam sucesso limitado nas fístulas relacionadas com a Doença de Crohn. Também existe a preocupação de que a retração anal necessária para o acesso cirúrgico possa prejudicar a continência em algum grau. O sedenho é efetivo e teoricamente permite uma divisão lenta, com fibrose de parte do esfíncter anal abaixo da fístula. Entretanto, apesar dessas vantagens teóricas, os sedenho apresenta alta taxa de distúrbios de continência e causa desconforto para o paciente. Buscando superar essas dificuldades e atingir uma maior taxa de sucesso no manejo das fístulas anorretais complexas, novos métodos foram desenvolvidos dentre os quais a cola de fibrina e o plug de colágeno.